様 11条 第９号（第９条，第係） 式 関
年 月 日
つ ば市長 宛て く
氏 ㊞ 名
つ 録長延間期・規新（書込申登用利度制クンバ家空市ば） く
つ
く のしたいので，次と利おり申し込みます用を。に市空家バンク制度登等録されている空家 ば
利 目的 用
利 方法等 用
□ 定 住
(理 ： ） 由
□ 滞 在
(理 ： ） 由
□ そ 他 の
(理 ： ） 由
住 〒 所
電 番号（自宅） 話
電 番号（携帯） 話
Ｆ Ｘ番号 Ａ
Ｅ ールアドレス メ
家 構成 族
氏 続 生 職 名月日 業 柄 年
本 人
※１ し写の等証許免転運（書類認確人本：類書付添）
※
ば 市 で は ， 情 報 の 紹 介 や 必 要 な 連 絡 調 整 は
行 介渉・契約等の媒行る為は行いません交す。のますが，空家等売関買及び賃貸借に い
※
茨 城 県 宅 地 建 物 取 引 業 協 会 へ 交 渉 及 び 契 約 等 に
関して媒介を依頼している場合の，媒介に係る報酬については，宅地建物取引業法（昭和
27年 176 号 46条 額の範囲とづなりますく規基に定の項１第第律。 法 ） 第
※ ４ 10 年 21 ば市第例条市ばくつ成平（く条護保報情人個例 つ
号 ）
